脊髓型颈椎病采用前入路还是后入路手术？

【Ref: Fehlings MG, et al. Spine.2013 Dec 15;38(26):2247-52.】

脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)的手术方式，尤其是前后入路的选择一直是争论的焦点。手术方式取决于多种因素，包括导致压迫的原因、受压责任节段、受累节段数目、颈椎的曲度序列情况、患者年龄、全身基本状况和有无伴随疾病等，而且手术医师对每一种手术技术的熟悉程度和偏好程度也是影响手术的重要因素。一般来说，以下情况可以考虑选择前入路：当致压物来自脊髓的腹侧；压迫在3个或3个节段以下时；恢复颈椎的生理曲度。

目前尚缺少高质量的临床研究结论来指导手术方式的选择。为评价不同手术方式治疗CSM的疗效，加拿大多伦多大学Fehlings博士及北美洲地区12个临床中心的学者进行了一项前瞻性、多中心临床对照研究，研究结果发表在2013年12月的《Spine》杂志上。

该研究共纳入264例CSM患者，分为前入路组和后入路组。其中前入路组169例，后入路组95例。手术结果通过改良JOA评分、Nurick评分、颈部功能障碍指数（NDI）和SF-36(version 2)健康调查评分表进行评估。所有患者均获12个月的完整随访。

研究结果显示，改良JOA评分和Nurick评分提示前入路手术患者年龄较轻，神经症状亦较轻、受累节段较局限。前入路组改良JOA评分显示改善程度低于后入路组（表1）。而对数据变化及基线混杂因素进行校正分析后，两者并无显著差异。两组间Nurick评分、NDI评分和SF-36评分的改善程度均无明显差异（表2）。

表1. 随访12个月时结果改善情况

表2 .随访12个月时结果改善情况与基线水准的校正分析结果

最后结论是，经校正患者及疾病因素的影响后，前入路手术和后入路手术在神经症状、躯体功能和生活质量改善等方面有着类似的效果。但是应该看到，本研究设计还存在以下主要缺陷：缺乏随机化，临床病例的选择受人为因素影响较大，难以实现两组手术策略的真正平衡，从而造成结果的可信度的下降。因此需进行设计更完善科学的研究。

图1. 前入路和后入路手术均可取的病例。A. T2WI 提示多节段颈椎病，脊髓腹侧及背侧均受压，可以看到脊髓软化。B. 4个节段颈前入路减压融合术(ACDF)术后侧位片表现。

（本文由复旦大学附属华山医院寿佳俊编译，本刊学术顾问复旦大学附属华山医院陈衔城教授、王栋审校）